Kaaosteoriasta tuttu esimerkki perhosen siiveniskusta kertoo, miten pienillä asioilla voi olla suuret seuraukset. Perhosen siiveniskun Brasilian sademetsissä sanotaan voivan saattaa alulle kehityksen, jonka seurauksena toisella puolella maapalloa syntyy hirmumyrsky.
Tämä tuli mieleeni, kun luin käräjäoikeuden ratkaisua koskien senioritalon tulipaloa heinäkuussa 2020 Jyväskylän Palokassa, jossa lähes sata asuntoa vaurioitui. Palo sai alkunsa yhden asunnon parvekkeella poltetusta kynttilästä, jonka seurauksena syttyneestä palosta syyttäjä vaati senioriasukkaalle rangaistusta.
Onnettomuuskeskus eli Otkes kuvailee tapahtumakokonaisuutta raportissaan, joka julkaistiin viime vuonna ja on luettavissa Otkesin verkkosivuilta. Uhkaavasta tilanteesta huolimatta tulipalossa ei aiheutunut merkittäviä henkilövahinkoja, vain neljä asukasta loukkaantui lievästi sammutustöiden seurauksena lentäneistä kekäleistä. Silti noin 150 asukasta evakuoitiin palon alta. Tuli levisi parvekkeelta nopeasti senioritalokompleksin kattorakenteisiin tuhoten ne.
Miten tämä kaikki oli mahdollista? Otkes havaitsi merkittäviä ongelmia rakennuksen suunnittelussa, rakentamisen hallinnassa ja viranomaisviestinnässä. Rakentamistapa useine aliurakoitsijoineen häivytti kokonaisvastuun, eikä työmaalla tehtyjä muutoksia ja niiden aiheuttamia ongelmia rakennustyön valvonta havainnut, tai ei ainakaan puuttunut niihin.
Sapiskaa raportissa saa myös palotoimi, joka resurssoi toimiaan väärin keskittyessään palon alkuvaiheessa asukkaiden evakuointiin etupainotteisesti. Samalla unohtui paloalueen läheisten rakennusten osien vartiointi. Palon leviäminen muille katoille havaittiin vasta puolitoista tuntia palon syttymisen jälkeen. Sammutusvedenkin kanssa oli ongelmia. Kiitosta ei liioin saa asukkaiden evakuointi, jonka johtovastuu oli epäselvä ja jäi lopulta vapaaehtoisten auttajien varaan. Siis viranomaisten yhteistyön sujuvuudessa oli puutteita. Raportti on huolta aiheuttavaa luettavaa.
Kynttilää polttanut mummo joutui kuitenkin käräjille isosta vahingosta. Syyllinenhän pitää aina löytää ja asianmukaisesti rangaista. Keski-Suomen käräjäoikeus ilmeisesti näki kokonaisuuden ja jätti rankaisematta senioria. Suurten tuhojen suma oli ikävien sattumien summa. Otkes antaa raportissaan useita ehdotuksia viranomaistoiminnan parantamiseksi.